Rieducare il pavimento pelvico

Come contrastare e curare le alterazioni di questa importante zona del nostro corpo, spesso ignorata o poco considerata

Per pavimento pelvico o perineo viene inteso un sistema fasciale che sottende alla funzionalità ed al sostegno dell’apparato urogenitale nonché all’omeostasi posturale e respiratoria, come basamento al pacchetto viscerale caudalizzato dall’azione inspiratoria del diaframma toracico. Il pavimento pelvico è formato da un insieme di muscoli che chiudono verso il basso il bacino, cingono l’apparato urinario e vaginale (nella donna) formando il pavimento anteriore, fino a coinvolgere l’apparato ano-rettale costituendo il pavimento posteriore (fig.1).

Sollecitato continuamente dal peso del corpo, è soprattutto impegnato nel contrastare gli aumenti pressori intra-addominali da sforzo, da condizioni croniche (stitichezza) e dal parto, tale apparato può tendere alla dissinergia ed alla lassità. Alterazioni, inoltre, vengono originate in particolari forme neuropatologiche nonché con l’età avanzata.

Anatomia
Il diaframma pelvico (fig. 2), più interno, è costituito dall’elevatore dell’ano con i suoi fasci ilio-coccigei e ischio-coccigei, dai muscoli pubo-coccigei, e medialmente dai fasci dei muscoli pubo-rettali. Questo insieme ha come punto pivot comune il coccige. Il centro fibroso tendineo del perineo, situato tra canale vaginale e rettale, unisce le due sezioni dell’elevatore dell’ano. Sulla linea mediana del diaframma pelvico stanzia lo hiatus genitale, che offre passaggio al retto, alla vagina, e all’uretra. Lateralmente il diaframma pelvico si inserisce dall’arco tendineo dal pube alla spina ischiatica, caudalmente al piano dell’elevatore dell’ano ha sede la fossa ischio-rettale.
Il diaframma urogenitale (fig. 3) è posto caudalmente all’elevatore dell’ano ed anteriormente al perineo. È delimitato alla base dalla linea ischiatica ed all’apice dalla sinfisi pubica. Ne fanno parte il muscolo trasverso profondo del perineo e i legamenti pubo-uretrali. Presenta un’apertura sulla linea mediana, attraverso cui passano l’uretra e la vagina.
Lo strato superficiale degli sfinteri (fig. 4) è formato da quattro muscoli: l’ischio-cavernoso, il bulbo-cavernoso (costrittore vaginale), il trasverso superficiale del perineo, lo sfintere dell’ano. La porzione sfinterica anteriore prende il nome di loggia bulbo-clitoridea e alloggia i corpi cavernosi del clitoride ed i bulbi vestibolari.

Ipofunzionalità
I sintomi fanno capo ad uno scompenso funzionale. In base all’organo interessato, possiamo distinguerli in urinari, vaginali, ano-rettali (tab.1).Maggiormente esteso è quello relativo all’incontinenza (tab. 2 e 3), soprattutto vescicale, ed è proprio sulla muscolatura relativa (m. detrusore e m. pubo-rettale, sottendenti alla tenuta vescicale fig.5, m. elevatore dell’ano che permette l’intero svuotamento cavitario) che viene improntato solitamente un protocollo di recupero dinamico.
Nei soggetti di giovane età una condizione parafisiologica deriva spesso da abitudini errate ed approcci motori inadeguati, allenamenti estenuanti, recupero post-operatorio e/o post-parto non conforme.

Rieducazione
Definita come un insieme di tecniche di tipo conservativo, non chirurgiche e/o farmacologiche, aventi anche carattere preventivo e coadiuvante al parto. L’iter rieducativo ha diverse sfaccettature, a seconda dell’età, del vissuto, e dello stato di salute relativo (tab. 4).
La pratica: Attiene a quattro obiettivi principali devoluti ad una miglioria sia fisiologica che psicologica:
1. Obiettivo ginecologico: turbe della statica pelvica e della sinergia segmentaria
2. Obiettivo uroginecologico: trattamento dell’incontinenza urinaria
3. Obiettivo colonproctologico: trattamento dell’incontinenza fecale
4. Obiettivo psicologico: qualità del rapporto sessuale e delle attività relazionali.

L’approccio rieducativo supporta carattere preventivo nel post-partum, prima e dopo terapia chirurgica, nelle algie perineali, nelle limitazione dell’attività fisica.
È terapeutica nell’incontinenza urinaria da sforzo, nell’incontinenza fecale, nell’urgenza, nel prolasso lieve, nelle turbe sessuali.
Il meccanismo d’azione è dovuto all’ipertrofia delle fibre muscolari del pubococcigeo, all’aumentato imput afferenziale alla corteccia, all’attivazione del riflesso pudendo-pelvico (inibizione detrusoriale) miglioramento dei meccanismi di controllo di chiusura uretrale. Il trainer dovrà essere chiaro e diretto nell’illustrare il da farsi. Trattandosi di ingerenze a carattere personale sarà richiesto un approccio particolarmente riservato. Le sequenze dovranno essere svolte 3/4 volte al giorno e, data la particolare dinamica, il soggetto dovrà essere istruito/a su come procedere in autonomia:

A. Focalizzazione della regione anatomica. Utile in tal caso può rivelarsi l’ausilio di uno specchio.
B. Interruzione della minzione 4/5 volte/atto.

Dopo circa due settimane, asserita maggiore propriocezione, si potrà avviare un programma più diretto:

C. Stretching dei muscoli perineali (accovacciamento)
D. Contrazioni volontarie del pubococcigeo ad esclusione dei sinergici (simulare una interruzione della minzione monitorando con le mani l’eventuale intervento della muscolatura glutea ed adduttoria delle anche)
E. Training respiratorio tendente alla caudalità diaframmatica ed attinente ad una risposta fusale dell’intera muscolatura perineale.

Dopo altre tre settimane sarebbe opportuno intensificare volume ed intensità delle sedute (maggiori serie e ripetizioni nonché tempi tensivi dilatati), ed integrare dinamicamente la seduta con l’ausilio di coni vaginali.
In particolari casi, sarebbe opportuno abbinare sedute di biofeedback (tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza) ovviamente avvalendosi di personale con formazione specifica.
– BF positivo come stimolante un’attività
– BF negativo come inibitore di una funzione.

Altri interventi riferiscono a tecniche di presso-feedback (sonde pneumatiche gonfiabili) e di myofeedback (elettromiografia di superficie).

Conclusioni
Dalla quarta settimana di trattamento specifico risulta utile riprendere una normale, ma graduale, attività fisica tendente alle richieste estetiche e/o funzionali non relative del cliente, integrandolo/a (magari) in un gruppo di lavoro.

Francesco Barbato